Доктор Лаптев

Психотехники XXI века!

Доктор Лаптев

Изменение пищевого поведения

Доктор Лаптев

Психопластика желудка

Доктор Лаптев

Нейромозговые картины

Доктор Лаптев

Новое качество жизни

Анкета для обращающихся повторно

Город
Ф.И.О.
Телефон
Email
Возраст (в годах); вес (в кг); рост (в см)
Артериальное давление
Когда было последнее обращение.
Какие заболевания беспокоят?
Наличие и группа инвалидности
Из какого источника получили рекламную информацию?
из газеты (какой?)
из ТВ (какой канал?)
из афиши от знакомых из интернета.
Программа была выполнена полностью?
Вес снизился на (в кг) От каких заболеваний избавились ( или значительное улучшение)?
Как долго удерживали новый вес?
Что считаете причиной срыва?


Считаю возможным выполнить питьевой режим
Трое сутокПять сутокСемь сутокДесять суток


Ваше артериальное давление:
низкоевысокоенормальное


Ваш пол
мужскойженский


Выберите приемлемое для Вас количество приёмов пищи в день:
три разачетыре разапять разшесть раз


Вам хотелось бы расширить список опасных продуктов, исключаемых из рациона на 100%?
данет


Для Вас лучше один раз в две недели повторить трёх суточный питьевой режим, чем каждую неделю выполнять суточный?
данет


Ваш возраст больше сорока лет и Вас беспокоят: быстрая утомляемость, депрессия, снижение сексуальной активности, резкий набор веса
да, я женщинада, я мужчинанет


Вы хотите выполнять программу
три месяца четыре месяцапять месяцев